Jakiś czas temu pisałam o przydatności kwasów omega-3 w dbaniu o zdrowie naszych dzieci, w tym o odporność na infekcje. Mimo wielu doniesień naukowych pokazujących korzystny wpływ kwasów omega-3 na zdolność naszego organizmu do zwalczania infekcji i jego ochrony przed nimi, temat odporności wciąż z reguły kojarzy się nam z witaminą C, D3 czy ewentualnie cynkiem. Kwasy omega-3 są również kluczowe dla działania naszego układu odpornościowego.

Dlatego poniżej omówię ten temat szerzej i głębiej niż w poprzednim artykule, który miał charakter bardziej “poradnikowy”. Dzisiaj więc słów kilka dla lubiących dokładnie wiedzieć, nie tylko co ale i dlaczego. Pochylimy się nad naukowymi podstawami zasadności suplementacji kwasów omega-3 w kontekście poprawy odporności na infekcje, również te poważne.

Układ odpornościowy to system obronny, który chroni organizm przed patogenami, takimi jak wirusy czy bakterie. Składa się z różnych typów komórek, z których każdy stosuje inne strategie obronne. Komórki układu odpornościowego powstają w szpiku kostnym. Znajdziemy je w krwiobiegu oraz w takich narządach, jak grasica, śledziona, węzły chłonne czy tkanka limfatyczna związana z jelitami (GALT, ang. gut-associated lymphoid tissue). W zależności od właściwości i mechanizmów działania, komórki odpornościowe dzielimy na dwie główne kategorie: komórki odporności wrodzonej oraz komórki odporności nabytej.

Komórki odporności wrodzonej – makrofagi, neutrofile, eozynofile, bazofile, komórki tuczne, komórki NK (ang. natural killer) i komórki dendrytyczne – stanowią pierwszą linię obrony komórkowej. Ich działanie jest zazwyczaj szybkie, lecz ma ograniczoną swoistość (swoistość to wybiórcze łączenie z określonym antygenem). Komórki odporności nabytej – limfocyty B i limfocyty T – cechują się wyższym poziomem swoistości, jednak ich aktywacja następuje z opóźnieniem. Co więcej, komórki odporności nabytej po pierwszym kontakcie z patogenem rozwijają pamięć immunologiczną, dzięki czemu podczas kolejnego kontaktu z tym samym patogenem reagują znacznie szybciej i skuteczniej.

Koordynacja działania różnych komórek układu odpornościowego oraz regulacja ich aktywności ma kluczowe znaczenie dla uruchomienia skutecznej odpowiedzi immunologicznej. Zadanie to jest z reguły realizowane poprzez wydzielanie cytokin i chemokin, które przyciągają komórki odpornościowe do miejsca infekcji i regulują ich aktywację bądź hamowanie.

Zdrowa i zrównoważona dieta jest oczywiście niezbędna dla prawidłowego funkcjonowania całego organizmu, w tym układu odpornościowego. Obecnie wiadomo jednak, że w szczególności niektóre składniki występujące w naszym jedzeniu, wykazują właściwości immunoregulacyjne. Należą do nich zarówno mikroskładniki, takie jak witamina D, jak i makroskładniki jak, na przykład kwasy tłuszczowe.

Wpływ wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (PUFAs, ang. polyunsaturated fatty acids) na układ odpornościowy jest od lat intensywnie badany, a szczególnie dużo uwagi w tych badaniach poświęca się kwasom omega-3: α-linolenowemu (ALA), eikozapentaenowego (EPA) i dokozaheksaenowego (DHA). ALA występuje w orzechach i nasionach, natomiast EPA i DHA są głównymi składnikami oleju rybiego. EPA i DHA mogą być również syntetyzowane z ALA w kilkuetapowym procesie, w którym biorą udział różne enzymy – elongazy, desaturazy i β-oksydazy. Jednak synteza EPA i DHA z ALA zachodzi u ssaków z bardzo niską wydajnością – zbyt niską, by oleje roślinne bogate w ALA (np. olej lniany) traktować jako źródło, które skutecznie pokryje zapotrzebowanie organizmu na EPA i DHA. Niezależnie od typu i specyficznych właściwości, wszystkie komórki układu odpornościowego wbudowują kwasy omega-3 w swoje błony komórkowe. Im większy udział kwasów omega-3 w błonie komórkowej, tym większa płynność tej błony, co wpływa korzystnie na funkcjonowanie komórek.

W regulacji układu odpornościowego istotną rolę odgrywają również kwasy omega-6. Metabolity kwasów omega-3 i omega-6 ogólnie określa się mianem mediatorów prorezolucyjnych (SPMs, ang. pro-resolving mediators) i dzieli na kilka rodzin – prostaglandyny, leukotrieny, tromboksany, marezyny, protektyny i rezolwiny. Ich synteza jest koordynowana przez takie enzymy, jak cyklooksygenazy, lipooksygenazy czy cytochrom P450. Co ważne, substraty omega-3 i omega-6 konkurują o dostęp do tych samych enzymów. Dlatego obecność kwasów tłuszczowych omega-3 zmniejsza syntezę metabolitów pochodnych z omega-6 i odwrotnie. Ta konkurencja stanowi ważny poziom regulacji immunologicznej.

Metabolity kwasów omega-6 między innymi zwiększają przepuszczalność naczyń, a także aktywują i przyciągają neutrofile, makrofagi i limfocyty. Na krótką metę ten efekt jest korzystny, ponieważ pomaga organizmowi szybko zareagować na infekcję. Jednak przewlekły nadmiar omega-6 prowadzi do wzmożonego stanu zapalnego, co w konsekwencji sprzyja wielu chorobom przewlekłym, które mają podłoże zapalne – np. cukrzycy, miażdżycy czy reumatoidalnemu zapaleniu stawów.

Z kolei kwasy omega-3 hamują nadmierne wydzielanie cytokin prozapalnych (np. IL-1β, TNF-α), ograniczają napływ neutrofili do miejsca zapalenia, sprzyjają usuwaniu martwych komórek i wyciszaniu stanu zapalnego oraz wspierają regenerację tkanek i powrót do równowagi.

Efektywny układ odpornościowy jest niezbędny do zapobiegania zakażeniom i eliminacji czynników chorobotwórczych, jednak jego nadmierna aktywacja może prowadzić do ataku na własne tkanki organizmu. Proces ten może rozpocząć się od reakcji układu odpornościowego na alergeny pokarmowe lub środowiskowe, które wywołują nieprawidłową odpowiedź immunologiczną. Dlatego odpowiedni stosunek kwasów omega-6 i do omega-3 jest tak istotny dla skutecznego radzenia sobie organizmu z infekcją. Skutecznego, czyli prowadzącego do zwalczenia samej infekcji, ale bez uruchomienia/pogorszenia stanów zapalnych prowadzących do poważnych chorób oraz obejmującego również efektywny proces regeneracji i naprawy.

Po pierwsze, po wbudowaniu w błony komórkowe, EPA i DHA hamują skupianie się receptorów TLR (ang. Toll-like receptors, receptory rozpoznające charakterystyczne struktury na powierzchni patogenów), co prowadzi do zablokowania szlaków sygnalizacyjnych odpowiedzialnych za pobudzenie syntezy prozapalnych cytokin.

Po drugie, po uwolnieniu do krwiobiegu w przebiegu infekcji, EPA i DHA hamują kaskady zapalne, czyli reakcje łańcuchowe inicjowane przez mediatory zapalne. Efekt ten może się różnić w zależności od interakcji między receptorami TLR a drobnoustrojami.

Dodatkowo, dzięki bezpośredniemu działaniu, suplementy z kwasami omega-3 mogą zmieniać skład flory jelitowej, która jest znana z tego, że wpływa na odporność wrodzoną i nabytą. Równocześnie, flora jelitowa może oddziaływać na metabolizm i wchłanianie kwasów tłuszczowych omega-3. W skrócie, kwasy omega-3 wpływają na mikrobiom jelitowy na trzy główne sposoby: modulują skład i liczebność mikroorganizmów jelitowych, zmieniają poziom mediatorów prozapalnych, takich jak endotoksyny i IL-17 oraz regulują poziom krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych lub ich soli.

Zmiana składu kwasów tłuszczowych w diecie prowadzi do zmiany składu kwasów tłuszczowych w komórkach układu odpornościowego, im więcej danych kwasów tłuszczowych w diecie, tym więcej znajdziemy ich w błonach komórek. Badania pokazują, że u osób spożywających typową dietę zachodnią kwas arachidonowy (AA, należy do kwasów omega-6) stanowi 20% kwasów tłuszczowych w błonie komórek układu odpornościowego. Zaledwie 1% stanowi EPA i 2,5% – DHA. Uważa się, że zwiększenie ilości kwasów omega-3 w ich stosunku do kwasów omega-6, z typowego dla diety zachodniej 1:15–20 do 1: 5–10, znacząco poprawia skuteczność układu odpornościowego w radzeniu sobie z infekcjami. Co ciekawe, dostępne są dane pokazujące, że 100 lat temu stosunek kwasów omega-3 do omega-6 diecie wynosił 1:4. Zmiana tego stosunku wynika przede wszystkim ze zwiększonego spożycia przetworzonych olejów roślinnych (takich jak olej sojowy, kukurydziany, słonecznikowy czy rzepakowy). Ponadto, w ostatnich dekadach obserwuje się spadek spożycia długołańcuchowych kwasów omega-3, które występują głównie w tłustych rybach i owocach morza. Nadmierne spożycie olejów roślinnych bogatych w omega-6 przy jednoczesnym niedoborze EPA i DHA uznaje się również za czynnik większego ryzyka stanów prozapalnych i prozakrzepowych.

Stwierdzono, że włączenie EPA i DHA do błon komórek układu odpornościowego człowieka osiąga maksimum w ciągu 4 tygodni od rozpoczęcia ich suplementacji, a stopień włączenia tych kwasów jest silnie skorelowany z ich ilością – im wyższa zawartość EPA i DHA w przyjmowanej dawce, tym efekt jest szybszy. Maksymalny efekt uzyskiwany jest po ok. 12 tygodniach suplementacji, przy czym dawki kwasów omega-3 stosowane w badaniach to 2 do nawet 14 g dziennie.

EPA i DHA nie tylko zmniejszają ilość metabolitów pochodzących z AA poprzez konkurencję o miejsce w błonach komórkowych, ale również hamują metabolizm AA poprzez inhibicję enzymów cyklooksygenazy (COX) i lipooksygenazy (LOX). Hamowanie przemiany AA w prozapalne metabolity ma prawdopodobnie większe znaczenie w zapobieganiu nadmiernej, niekontrolowanej reakcji zapalnej, niż samo obniżenie jego zawartości w fosfolipidach błonowych. Jednak aby hamowanie było skuteczne kluczowy jest stosunek kwasów omega-3 do omega-6 i odpowiednio wysoki indeks omega-3, czyli ogólna zawartość kwasów omega-3 w organizmie.

Oprócz uniwersalnego dla wszystkich komórek układu odpornościowego wbudowywania się kwasów omega-3 w ich błonę komórkową, każdy z typów komórek odpornościowych cechuje innych mechanizm, w który zaangażowane są omega-3. Poniżej podaję te najlepiej przebadane.

Makrofagi odgrywają fundamentalną rolę w naszej odporności wrodzonej. Nieustannie patrolują nasz organizm w poszukiwaniu patogenów. Są w stanie rozpoznawać tzw. specyficzne wzorce molekularne związane z patogenami (PAMP, ang. pathogen-associated molecular patterns) dzięki obecnym na ich powierzchni receptorom typu Toll. Po rozpoznaniu patogenu inicjują proces jego eliminacji poprzez pochłanianie go (fagocytozę) oraz wydzielanie cząsteczek o działaniu przeciwbakteryjnym, takich jak reaktywne formy tlenu (ROS, ang. reactive oxygen species). Jednocześnie produkują i wydzielają szeroką gamę cytokin i chemokin w celu rekrutacji oraz aktywacji innych komórek układu odpornościowego, aby uruchomić skuteczną odpowiedź immunologiczną i całkowicie wyeliminować zagrożenie.

Wpływ kwasów tłuszczowych omega-3 na funkcjonowanie makrofagów jest intensywnie badany już od ponad 40 lat – wiemy na ten temat naprawdę dużo. Zidentyfikowano trzy główne aspekty biologii makrofagów, na które kwasy tłuszczowe omega-3 wywierają wpływ: produkcję i wydzielanie cytokin oraz chemokin, zdolność do fagocytozy, a także polaryzację w kierunku klasycznie lub alternatywnie aktywowanych makrofagów. Badania pokazują, że kwasy omega-3 wywołują istotne zmiany w regulacji genów w makrofagach. Przy czym efekty wpływu DHA i EPA na ekspresję genów w makrofagach są nieco inne.

Neutrofile to najliczniejsza grupa leukocytów w naszym organizmie. Są one pierwszymi komórkami rekrutowanymi do miejsca stanu zapalnego i odgrywają kluczową rolę w eliminacji patogenów. Mogą również oddziaływać na komórki odporności nabytej, wspomagając różnicowanie niedojrzałych limfocytów T w limfocyty T pomocnicze typu 1 (Th1).

Badania naukowe pokazują, że kwasy omega-3 wbudowują się w fosfolipidy błony komórkowej neutrofili, zastępując kwasy omega-6 (kwas linolowy i arachidonowy). Włączone w błonę neutrofili kwasy omega-3 są metabolizowane do prostaglandyn, leukotrienów, tromboksanów, maresyn, protektyn i resolwin, czyli tzw. lipidowych mediatorów stanu zapalnego – substancji sygnałowych, które regulują reakcje zapalne, odpornościowe i procesy gojenia. Zarówno kwasy tłuszczowe omega-3, jak i ich metabolity modulują funkcje neutrofili na wiele sposobów – wpływając m.in. na ich migrację, zdolność fagocytozy oraz produkcję reaktywnych form tlenu i cytokin. Podobnie jak w przypadku makrofagów, EPA i DHA wykazują nieco inny wpływ na neutrofile. Stwierdzono np., że na zdolność do fagocytozy wpływa głównie DHA, a na produkcję reaktywnych form tlenu – EPA.

Limfocyty T to kluczowe komórki układu odpornościowego odpowiedzialne za rozpoznawanie i eliminację patogenów. Powstają w szpiku kostnym, a dojrzewają w grasicy, stąd literka „T” w nazwie – od thymus, czyli grasica. Limfocyty T tworzą heterogenną grupę komórek o różnych właściwościach immunologicznych, co sprawia, że ich klasyfikacja jest dość złożona. Klasycznie dzielimy je na dwie główne grupy: limfocyty T CD4⁺ i limfocyty T CD8⁺, w zależności od obecności na ich powierzchni odpowiednio cząsteczek CD4 lub CD8. Obie grupy różnią się właściwościami i funkcjami immunologicznymi. Limfocyty T CD4⁺ odgrywają główną rolę w zwalczaniu infekcji bakteryjnych, limfocyty T CD8⁺ pośredniczą w odpowiedzi immunologicznej przeciwko infekcjom wirusowym. Dodatkowo limfocyty T można klasyfikować jako pomocnicze (Th) i cytotoksyczne (Tc). Limfocyty Th regulują funkcję innych komórek układu odpornościowego, natomiast limfocyty Tc niszczą komórki zakażone wirusami. W obrębie poszczególnych wymienionych grup wyróżnia się wiele podgrup, stworzonych z uwagi na ich specyficzne funkcje.

Ze względu na mnogość i zróżnicowanie limfocytów T również wpływ kwasów omega-3 na limfocyty T jest bardzo zróżnicowany i jest on zarówno pośredni, jak i bezpośredni. Ogólnie rzecz ujmując, badania pokazują, że suplementacja omega-3 ma korzystny wpływ w przypadku wielu chorób zależnych od aktywności limfocytów T, takich jak autoimmunologiczne zapalenie wątroby czy astma.

Limfocyty B, wraz z limfocytami T, stanowią główne komórki zaangażowane w odporność nabytą. Chociaż klasyczną, podstawową funkcją limfocytów B jest produkcja przeciwciał, najnowsze badania podkreślają także ich zdolność do reagowania na bodźce odporności wrodzonej, oraz ich istotną rolę w regulacji odpowiedzi immunologicznej poprzez prezentację antygenów i wydzielanie cytokin. Badania naukowe pokazują, że suplementacja kwasów omega-3 powoduje zmianę w proporcjach poszczególnych limfocytów B, a także zwiększa całkowitą liczbę limfocytów B, przy czym ten drugi efekt przypisuje się zwłaszcza EPA.

Stwierdzono również, że dieta bogata w EPA i DHA zmienia organizację błony limfocytów B, a tym samym wpływa na ich funkcje, w tym produkcję przeciwciał. Wnioski z badań dotyczących wpływu kwasów omega-3 na aktywność limfocytów B na pierwszy rzut oka mogą wydawać się sprzeczne. Jednak ich głębsza analiza, z uwzględnieniem rodzaju kwasu omega-3, pokazuje wyraźnie, że nie mamy do czynienia z sprzecznymi wynikami, a z różnym wpływem poszczególnych kwasów omega-3 na limfocyty B, podobnie jak ma to miejsce w przypadku innych komórek układu odpornościowego. Różnice między wpływem EPA i DHA na limfocyty B przekładają się na ich odmienne funkcje w układzie odpornościowym – zarówno w kierunku hamowania stanu zapalnego, jak i wzmacniania odpowiedzi immunologicznej. EPA wykazuje działanie głównie przeciwzapalne i immunosupresyjne – ogranicza ekspresję MHC klasy II (ang. Major Histocompatibility Complex class II, białka powierzchniowe, które odgrywają kluczową rolę w prezentacji antygenów i aktywacji odpowiedzi immunologicznej), zmniejsza wydzielanie prozapalnej cytokiny IL-6 (interleukina 6) oraz redukuje zdolność limfocytów B do pobierania antygenów, co skutkuje słabszą prezentacją antygenów i łagodniejszą aktywacją odpowiedzi adaptacyjnej. W przeciwieństwie do tego, DHA działa immunoaktywująco, zwiększając wydzielanie cytokin IL-6 i IFN-γ (interferon gamma) oraz usprawniając wychwyt antygenów przez limfocyty B, co może wzmacniać odpowiedź odpornościową, zwłaszcza w czasie zwalczania infekcji. Oba kwasy omega-3 wpływają na dojrzewanie limfocytów B w śledzionie i szpiku, jednak w różny sposób modulują ich aktywność. W rezultacie EPA pełni funkcję „hamulca” reakcji zapalnej, natomiast DHA działa jako „wzmacniacz” odporności, a zachowanie odpowiedniej równowagi między nimi jest kluczowe dla utrzymania prawidłowej regulacji układu immunologicznego.

Badania na myszach pokazały, że doustna podaż rezolwiny E1 (pochodna EPA) po infekcji bakterią Escherichia coli powoduje zmniejszenie napływu neutrofili do płuc, zwiększenie fagocytozy apoptotycznych neutrofili przez makrofagi oraz obniżenie poziomu IL-6 w płynie oskrzelowo-pęcherzykowym, a także redukcję stanu zapalnego w płucach. To ograniczenie zapalenia wiązało się z większym usuwaniem bakterii z organizmu i zwiększonym przeżyciem eksperymentalnie zakażonych myszy. Stwierdzono, że rezolwina E1 nie pogarsza odporności, ale korzystnie reguluje ją. Jej wykorzystanie jest intensywnie badane w kontekście terapii zapalenia płuc i oskrzeli, w tym ostrej niewydolności oddechowej (ARDS, ang. acute respiratory distress syndrome), a także cukrzycy, chorób sercowo-naczyniowych i chorób autoimmunologicznych.

W badaniach nad sepsą z wykorzystaniem myszy, dożylne podanie rezolwiny D2 (pochodna DHA) powodowało znaczne obniżenie zarówno lokalnego, jak i ogólnoustrojowego obciążenia bakteryjnego, zmniejszenie nadmiernej produkcji cytokin i napływu neutrofili, a także zwiększenie fagocytozy przez monocyty i makrofagi otrzewnowe, co ostatecznie poprawiało przeżywalność badanych myszy. Rezolwina D2 jest badana jako potencjalny środek do terapii sepsy i ostrego zapalenia płuc, jak również chorób neurozapalnych i przewlekłych chorób zapalnych (np. reumatoidalne zapalenie stawów, RZS).

Szereg badań w okresie pandemii Covid-19 pokazało, że zarówno rezolwina D, jak i E oraz suplementacja DHA i EPA są przydatne jako wsparcie terapii infekcji tym wirusem –łagodzą objawy infekcji i zmniejszają ryzyko powikłań.

Wiele badań wskazuje, że spożycie rybich kwasów omega-3, poprawia zdrowie układu oddechowego u dzieci. Stwierdza się, że niemowlęta karmione mlekiem matki o wyższej zawartości kwasów omega-3 mają mniejsze nasilenie objawów alergicznych, jak również mniejsze ryzyko wystąpienia alergii. Wiadomo także, że wcześniejsze wprowadzenie ryb do diety dziecka poprawia ogólne zdrowie układu oddechowego.

Bakterie Streptococcus grupy B (GBS) są częstą przyczyną sepsy, zapalenia płuc oraz zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych u noworodków. Badano wpływ suplementacji kwasami omega-3 w czasie ciąży i laktacji u szczurów. Zainfekowane młode, których matki otrzymywały kwasy omega-3 wykazywały istotnie wyższe wskaźniki przeżycia. Zwiększone przeżycie przypisano zmniejszonemu uwalnianiu prostaglandyny E2, prozapalnej pochodnej AA.

W badaniach z wykorzystaniem kultur neuronów ludzkich wykazano korzystny efekt DHA w odpowiedzi na infekcję wirusem Zika. Wirus ten wykazuje silny tropizm do układu nerwowego i jest powiązany z występowaniem neurologicznych zespołów poinfekcyjnych. Po zakażeniu komórek nerwowych wirus modyfikuje ich metabolizm, co prowadzi do neurotoksyczności i śmierci komórek. Badania pokazały, że DHA może łagodzić neurotoksyczny efekt wywołany przez wirus Zika i stanowi potencjalny środek wspomagający terapię zakażeń tym wirusem.

Bezpośredni pomiar poziomu kwasów tłuszczowych we krwi stanowi najdokładniejszą metodę oceny statusu i równowagi kwasów tłuszczowych, a analiza suchej kropli krwi (DBS, ang. dried blood spot) pobranej z opuszka palca to nie tylko prosta, ale i najskuteczniejsza metoda pozwalająca na precyzyjne określenie jak wygląda zawartość kwasów omega-3 i ich stosunek do omega-6 w Twoim organizmie.

W tym roku, w czasopiśmie naukowym “Lipids in Health and Diseases”, opublikowano wyniki analizy badań ponad 590 000 próbek DBS pochodzących z całego świata, pokazujących profil kwasów tłuszczowych w różnych populacjach. Wyniki ujawniły znaczne globalne i demograficzne różnice w poziomach kwasów omega-3 oraz w stosunku omega-6 do omega-3. Badania te pokazały jednak, że niedostateczny poziom omega-3 i zaburzony stosunek omega-6 do omega-3 są powszechne na całym świecie. Autorzy tej analizy podkreślają konieczność zwiększenia spożycia kwasów tłuszczowych omega-3, aby łagodzić globalne problemy zdrowotne, w tym te związane z odpornością.

- Braz-De-Melo i inni (2019). Potential neuroprotective and anti-inflammatory effects provided by omega-3 (DHA) against Zika virus infection in human SH-SY5Y cells. Sci Rep 9, 20119. https://doi.org/10.1038/s41598-019-56556-y

- Calder (2007). Immunomodulation by omega-3 fatty acids. Prostaglandins, Leukotrienes and Essential Fatty Acids, 77(5-6), 327-335. https://doi.org/10.1016/j.plefa.2007.10.015

- Choi i inni (2019). Omega-3 Polyunsaturated Fatty Acids Prevent Toxoplasma gondii Infection by Inducing Autophagy via AMPK Activation. Nutrients, 11(9), 2137. https://doi.org/10.3390/nu11092137

- DiNicolantonio, O’Keefe (2020). The Importance of Maintaining a Low Omega-6/Omega-3 Ratio for Reducing the Risk of Inflammatory Cytokine Storms. Missouri Medicine, 117(6), 539. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33311785/

- Fu i inni (2021).Associations among Dietary Omega-3 Polyunsaturated Fatty Acids, the Gut Microbiota, and Intestinal Immunity, Mediators of Inflammation, 2021, 8879227.   https://doi.org/10.1155/2021/8879227

- Gurzel i inni (2015).Marine fish oils are not equivalent with respect to B-cell membrane organization and activation.The Journal of Nutritional Biochemistry, 26(4), 369-377. https://doi.org/10.1016/j.jnutbio.2014.11.005

- Gutiérrez i inni (2019). Effects of Omega-3 Fatty Acids on Immune Cells. Int. J. Mol. Sci. 2019, 20, 5028. https://doi.org/10.3390/ijms20205028

- Hageman i inni (2012). The Impact of Dietary Long-Chain Polyunsaturated Fatty Acids on Respiratory Illness in Infants and Children. Curr Allergy Asthma Rep 12, 564–573. https://doi.org/10.1007/s11882-012-0304-1

- Hathaway i inni (2020). Omega 3 Fatty Acids and COVID-19: A Comprehensive Review. Infect Chemother, 52(4), 478-495. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33377319/

- Husson i inni (2016). Modulation of host defence against bacterial and viral infections by omega-3 polyunsaturated fatty acids. Journal of Infection, 73(6), 523-535. https://doi.org/10.1016/j.jinf.2016.10.001

- Nursyifa Fadiyah i inni (2022). Potential of Omega 3 Supplementation for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A Scoping Review. International Journal of General Medicine, 15, 3915–3922. https://doi.org/10.2147/IJGM.S357460

- Torrissen i inni (2025). Global variations in omega-3 fatty acid status and omega-6:omega-3 ratios: insights from > 500,000 whole-blood dried blood spot samples. Lipids Health Dis, 24(1), 260. https://lipidworld.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12944-025-02676-6